Las prepagas podrán limitar la cobertura de sus afiliados: ¿cómo serán las nuevas recetas?

Las obras sociales y prepagas podrán limitar la cobertura de los afiliados, según lo dispuso la Resolución 3934/2024, publicada este lunes en el Boletín Oficial. La iniciativa establece que, cuando presenten sus planes de atención ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), los organismos deberán precisar con qué profesionales y centros médicos trabajan, y sólo cubrirán los tratamientos prescriptos por ellos.

Hasta este lunes, las prescripciones podían ser realizadas por profesionales que no estaban dentro de la cartilla médica. Esto era objetado por prepagas y algunas obras sociales, que denunciaron que cada vez era más usual que los doctores receten medicamentos costosos, provocando pérdidas para los organismos.

Con este cambio, algunos afiliados podrían perder la cobertura de ciertos tratamientos o medicamentos, pero aún conservan la instancia de reclamo judicial. Otra opción es pasarse a un plan abierto, aunque para esto deberán abonar una cuota mensual más cara.

La normativa, que lleva la firma del superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Gonzalo Oriolo, y entrará en vigencia este martes, determinó que los agentes del seguro de salud –como prepagas y obras sociales– tendrán que detallar qué profesionales, centros médicos y prestadores están autorizados para brindar servicios dentro de su plan de cobertura.

Además, deberán especificar si el plan es abierto o cerrado e indicar las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los afiliados.

“En los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados, los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”, aclaró la resolución.

En este sentido, decretó que, si el plan de salud es cerrado, la cobertura de prácticas y medicamentos será otorgada “exclusivamente” con prescripciones de médicos que integren la cartilla de las obras sociales y prepagas.

El detalle del plan de salud por parte de las empresas y las recetas de médicos que integren su grilla son condiciones obligatorias “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”.

Las prepagas podrán limitar… by Conclusión TV

“En los planes cerrados, resulta imprescindible que la Superintendencia de Servicios de Salud cuente con información precisa sobre los médicos que prescriben las prácticas y medicamentos cubiertos por dichos planes, para verificar que los profesionales pertenezcan efectivamente a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado. Esta verificación es esencial para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial”, completó la resolución, en sus considerandos.

Por último, la resolución aclaró que los afiliados a obras sociales o prepagas podrán recurrir a la Justicia para solicitar la cobertura de prácticas médicas o medicamentos recetados en función de su diagnóstico, y aclaró que esta situación puede obligar al Estado Nacional a pagar de forma total o parcial las prestaciones en cuestión.

“Esta situación refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”, cerró la resolución.

En diálogo con Radio Mitre, Oriolo precisó: “Hemos notado un elevado número de recetas prescriptas por médicos no especialistas, que no tienen contacto con el paciente o tienen un contacto transitorio y emiten un diagnóstico presuntivo, que termina afectando al sistema con medicamentos de alto precio”.

“Lo que tratamos de evitar –destacó– es que un médico que no conoce tanto la historia clínica de un paciente termine prescribiendo un medicamento de alto precio, que lo termina pagando el sistema”.

Y cerró: “Hoy un odontólogo puede prescribir un medicamento oncológico y lo que estamos haciendo es un sistema para que los recursos lleguen a quien lo necesita y evitar que un médico a lo mejor esté prescribiendo sin conocer demasiado a quién le llega esa medicación”.

¿Qué deberán hacer los profesionales?

Con esta normativa, los médicos prescriptores tendrán la obligación de acreditar que pertenecen a la red prestacional de la obra social o prepaga. Además, deberán presentar una declaración jurada que asegure la inexistencia de conflictos de intereses con los proveedores de las tecnologías o medicamentos indicados.

Estos controles serán imprescindibles tanto para validar la cobertura como para solicitar subsidios o reintegros por prestaciones realizadas fuera de la cartilla. En los casos en los que los beneficiarios recurran a la vía administrativa o judicial, estas exigencias seguirán siendo aplicables.

“El nuevo marco regulatorio tiene como objetivo prevenir la proliferación de prácticas fuera de cartilla y mejorar las herramientas de control. Esta medida apunta a un equilibrio entre los derechos de los beneficiarios y la necesidad de sostenibilidad del sistema, respondiendo a las demandas de control prestacional y evitando sobrecargas en los agentes por pedidos de cobertura por fuera de los prestadores habilitados”, apuntaron desde el gobierno de Javier Milei.