Condenan a importante prepaga a indemnizar a un afiliado por no cubrirle una operación
Así lo resolvió la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial contra Swiss Medical y deberá pagar una importante suma.
Los integrantes de la Sala II de la Cámara de Apelaciones Civil y Comercial de Rosario, los jueces María de los Milagros Lotti, Gerardo Muñoz y Oscar Puccinelli, confirmaron un fallo de primera instancia por el cual se condena a la empresa de medicina prepaga Swiss Medical a pagar más de 500 mil pesos (entre intereses, costas y honorarios) por haberle negado la cobertura de una cirugía de tobillo a un afiliado.
El damnificado debía someterse a una operación de tobillo que implicaba la colocación de un clavo endomedular luego de ser diagnosticado de artrodesis tibiocalcanea y tibioastragalina. La cirugía estaba contemplada en el plan médico obligatorio, por lo que fue programada para el 11 de marzo de 2016, luego de haber presentado en Swiss Medical la documentación necesaria: orden de internación y de injertación de hueso y prótesis.
El conflicto se produjo la semana previa a la operación, cuando le comunicaron que la prepaga no le cubriría los gastos, por lo que decidió posponerla una semana, aunque finalmente terminó pagándola de su bolsillo.
Del fallo condenatorio se desprende que las entidades que presten servicios de medicina privada están obligadas por ley a cubrir una serie de “prestaciones obligatorias” entre las que se halla el Programa Médico Obligatorio, y tanto la internación en el sanatorio Los Arroyos como la cirugía que implicó la colocación de un clavo endomedular eran prestaciones específicamente contempladas en este.
Como si esto no fuera suficiente, el sanatorio Los Arroyos es un prestador autorizado por Swiss Medical e integra su cartilla de establecimientos asistenciales, al igual que el médico que llevó a cabo la cirugía.
Para los magistrados, “quedó demostrado que la atención requerida por el demandante se encontraba dentro de las prestaciones que brindaba su plan médico SMG20”, razón por la cual “escapa a toda razonabilidad que quien desde un inicio tenía derecho a la plena cobertura de la prestación exigida, lo pierda por el simple hecho de haber solventado por cuenta privada el tratamiento ante la negativa de la prestadora”.