Swiss Medical deberá reintegrar los gastos de una cirugía que se negó a cubrir
Así lo dispuso la Sala C de la Cámara Comercial, al confirmar lo dispuesto por el juez de primera instancia, que condenó a la firma a reintegrar una suma cercana a los 360 mil pesos e intereses.
En consonancia con el dictamen de la Fiscalía General ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, la Sala C de ese tribunal rechazó el recurso interpuesto por la empresa de medicina prepaga Swiss Medical y confirmó la sentencia del Juzgado Nacional en lo Comercial N°14 que condenó a la prestataria a reintegrarle a su afiliado los gastos de una cirugía, que se negó a cubrir por no considerarla incluida dentro de las prestaciones de su plan de salud y el Programa Médico Obligatorio (PMO).
El caso
A fines de 2018, el demandante fue diagnosticado con cáncer de próstata, por lo cual debía operarse. Su médico le extendió la orden para la cirugía, que se realizaría el 21 de noviembre en el Instituto Alexander Fleming (IAF). Swiss Medical no autorizó la práctica, porque la operación laparoscópica indicada no era cubierta por su plan de salud, pero sí autorizaba otra intervención más invasiva y con secuelas para el organismo.
Ante la urgencia y el riesgo para su salud, el afiliado decidió abonar la cirugía y reclamar la devolución a la empresa. Así, el afiliado demandó a Swiss Medical, luego de que se negara a abonar el reintegro.
El Juzgado Nacional en lo Comercial N°14 admitió parcialmente la demanda y condenó a Swisss Medical a reintegrarle al afiliado la suma de $357.259,19 e intereses. La decisión fue recurrida por la empresa, el afiliado y la Fiscalía Nacional en lo Civil y Comercial N°2.
En su presentación, Swiss Medical sostuvo que no podía ser obligada a asumir las decisiones unilaterales del afiliado, menos cuando la práctica se realizó fuera de la cobertura contratada. Agregó que la salud del demandante no estaba en juego por cuanto la cirugía no era urgente.
Por su parte, el afiliado se agravió de que la sentencia de primera instancia desestimara su reclamo respecto al reintegro de los intereses generados por haber recurrido a prestamistas, al monto determinado por daño moral y los honorarios de su abogado.
La opinión de la fiscalía general
En su dictamen, la fiscal general subrogante Mónica Mauri opinó en favor de rechazar el recurso interpuesto por la empresa demandada.
En tal sentido, destacó que “el vínculo que une a los litigantes se enmarca en una relación de consumo, encontrando además en la prestación debida por el proveedor, involucrado al derecho constitucional de la salud”.
Agregó que era apreciable “la disparidad existente entre los sujetos contratantes (usuarios y empresas de medicina prepaga) por la posición asimétrica que ocupan; donde el paciente asume el rol de la parte más débil”, y coincidió con el juez de primera instancia respecto a “la falta de predisposición de la empresa de medicina prepaga, al no ponerse a disposición en tiempo oportuno, ofreciéndole alternativas científicamente fundadas al afiliado previo al inicio del proceso, como así también en la actitud tomada con posterioridad al mismo”.
La fiscal recordó que el artículo 7° la Ley 26.682, que regula la medicina prepaga, dispone que estas empresas deben cubrir, como mínimo, el PMO y agregó que “un adecuado suministro de atención médica exige que ésta sea brindada de manera tal que satisfaga ciertas condiciones mínimas exigibles, que involucran tanto el área humana como la infraestructura, instrumental, tecnología, etc.”
Concluyó que “aún cuando expresamente la práctica médica prescripta por el médico tratante, no se encontrara dentro del denominado PMO, no le cabe más alternativa, a la empresa de medicina prepaga, que la de cumplir con la prestación debida considerando el piso mínimo de cobertura, y las obligaciones a su cargo conforme el ordenamiento jurídico vigente”.
La resolución de la Sala C
A su turno, la Sala C de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, integrada por Julia Villanueva y Eduardo Machín, rechazó las apelaciones interpuestas por el actor y la empresa de medicina prepaga demandada, y confirmó la sentencia de primera instancia que obligó a la firma a reintegrar el monto de la cirugía afrontada por el paciente.
Finalmente, coincidió con el juez de primera instancia y rechazó el reclamo del afiliado, respecto a la actualización de los intereses y al incremento de la indemnización por daño moral.